1、感染性心內膜炎是指細菌、真菌和其它微生物如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等直接而產生的心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。有別于由于風濕熱、類風濕、系統性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內膜炎。隨著社會老齡人口的增加,先天性和瓣膜性心臟病存活時間的延長,各種導管和人工裝置體內植入的不斷增加,導致發生住院內感染的增加,老年人口中患心內膜炎的病例越來越多。
2、病理變化(30%):本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。后者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內膜。贅生物底下的心內膜可有炎癥反應和灶性壞死。以后感染病原體被吞噬細胞吞噬,贅生物被纖維組織包繞,發生機化、玻璃樣變或鈣化,最后被內皮上皮化。
3、免疫機制(30%):本病常有微栓或免疫機制引起的小血管炎,如皮膚粘膜瘀點,指甲下出血,Osler結和Janeway損害等。感染病原體和體內產生相應的抗體結合成免疫復合物,沉著于腎小球的基底膜上,引起局灶性腎小球腎炎或彌漫性或膜型增殖性腎小球腎炎,后者可引起腎功能衰竭。
4、贅生物(30%):本病的贅生物較風濕性心內膜炎所產生者大而脆,容易碎落成感染栓子,隨大循環血流播散到身體各部產生栓塞,尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多,引起相應臟器的梗塞或膿腫。栓塞阻礙血流,或使血管壁破壞,管壁囊性擴張形成細菌性動脈瘤,常為致命的并發癥。
原則上仍然主張對患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術的患者,有不明原因發熱達1周以上,應懷疑本病的可能,并立即作血培養,如兼有貧血、周圍栓塞現象和雜音出現,應考慮本病的診斷。臨床上反復短期使用抗生素,發熱時常反復,尤在瓣膜雜音的患者,應警惕本病的可能,及時進行超聲心動圖檢查,對診斷本病很有幫助。陽性血培養具有決定性診斷價值,并為抗生素的選擇提供依據。
第一, 這是一種感染,因此病人會有發燒,病人在發燒前可能會寒戰,一般來說,這種發燒都很厲害,而且治療很長時間都不好。
第二, 感染性心內膜多數都有基礎病變,所以如果有先天性心臟病或者做過瓣膜手術的病人出現長時間和發燒的話,要提高警惕了。
第三,由于感染壞死的東西會脫落,造成一些小血管的栓塞,可以出現相應的癥狀,病人可以出現肢體的小出血斑點、指(趾)甲下出血等,嚴重的會出現肚子痛、脾栓塞等。
第四、長時間沒有得到正規治療的病人如果出現了心臟結構的損害,可能會出現心力衰竭的表現,出現咳喘、憋氣,晚上躺不平,飯后肚子脹、腿腫等心力衰竭的表現。
如果有這些表現的話,到醫院里檢查一下,醫生可能會發現一些病人注意不到的現象,如心臟雜音了、皮下出血了、眼底病變了等等。查血的話,會發現白細胞增多,查心臟彩超會發現心臟里有細胞團塊,或者原來的瓣膜出現瓣周漏等,如果病人的血中能培養出細胞來,那就肯定是這個病了。
患者通常有輕至中度的正常細胞正常色素性貧血,符合典型的慢性疾病貧血的特點。許多急性和亞急性感染性心內膜炎患者白細胞輕度升高,但并不特異。大約有90%的感染性心內膜炎患者血沉加快,平均65mm/h,波動范圍很大,約10%感染性心內膜炎患者的血沉在正常范圍內。尿常規發現鏡下血尿和微量蛋白尿的感染性心內膜炎患者約占50%。免疫復合物性腎小球腎炎的感染性心內膜炎患者的尿中偶爾可見紅細胞管型和嚴重蛋白尿。非特異性血清學異常多見,特別是類風濕因子,可見于30-40%的亞急性感染性心內膜炎患者,多克隆γ-球蛋白增多是活動性的心內膜炎的特征性表現。
1、血培養方法:血培養陽性是診斷感染性心內膜炎的兩個主要標準之一。對每一位懷疑本病的患者,均應作血培養檢查。但應注意血培養的方法和技術,盡量減少假陽性率和假陰性率。
2、經食管超聲檢查:經胸M型心臟超聲(Transthoracic M mode echocardiography,TTE)在1973年首先用于檢出與心內膜炎有關的心臟贅生物。隨后又出現了經胸二維心臟超聲檢查檢出心臟贅生物的文獻報道。自此,有關IDTTE輔助診斷心內膜炎方面的文章越來越多,報道 IDTTE檢出心臟贅生物的敏感性是60-70%。
3、確定感染性心內膜炎的診斷:只有外科手術或尸檢才能直接發現感染性心內膜炎的贅生物,是"金標準"。雖然心臟超聲檢查的檢查結果是感染性心內膜炎的主要診斷標準之一,但心臟超聲結果可出現假陽性和假陰性,因此不是絕對的標準。
藥物治療:最關鍵的是選準抗生素,抗生素的選擇要根據血培養的結果來定,有部分患者沒有血培養結果,那就只能由醫生根據自己的經驗來制定治療方案了。在抗生素的應用上要求足量、足療程,只有這樣,才能防止復發。對于部分自體瓣膜心內膜炎完全可以通過合適的抗生素治愈。若存在心內移植物者效果較差。
感染性心內膜炎首先是一種感染,而且,多數都是細菌感染,因此,治療上第一位是抗生素治療;另外,有些很厲害的感染可能抗生素治不了,或者感染造成心臟結構的損壞了,就得結合手術治療。如果是體內有植入物的患者發生的感染性心內膜炎,那就得通過手術的方法將植入物取出或更換。
手術治療
1、如果足量的抗菌素治療無效,癥狀得不到緩解,病人仍發熱,全身癥狀重。說明抗生素選擇不合適,或者體內的病灶難以通過抗生素得到根除,這時可能需要通過外科手術的方法來治療了。
2、如果體內有植入物時發生感染性心內膜炎時,手術態度要積極,因為這些情況下,藥物治療多效果要差一些。
3、由于心臟內部的炎癥、感染,一些帶有細菌的感染碎屑、臟東西不斷從心臟上掉下來,隨著血流到全身去,反復引起全身的缺血、栓塞等,如果超聲看到心臟上的感染病灶很大時,也需要手術治療。
4、感染引起嚴重的心臟損害,造成心臟瓣膜的關閉不全或者狹窄。也就是說,沒有感染的話,損害的心臟也不能正常工作了,需要對損壞的心臟進行修理,這時候就得手術治療。
感染性心內膜炎患者忌食
1、飲食上要禁忌辛辣刺激性食物。
2、少吃油膩過重的食物。
3、少吃狗肉、羊肉等溫補食物。
4、少吃不帶殼的海鮮、筍、芋等容易過敏的"發物"。
5、少吃含化學物質、防腐劑、添加劑的飲料和零食。
6、忌食過酸、過辣、過咸、煙酒等刺激物。
感染性心內膜炎術后食療方:
1、吉林參4克,西洋參3克燉瘦肉。
2、冬菇4-5個燉瘦肉或雞胸肉(飲湯)。
3、北芪15克,黨參21克,淮山30克,蓮子15克煲瘦肉。
4、土茯苓30克,生苡仁30克,元肉3枚煲草魚或水魚。
5、黨參17克,茨實21克,杞子10克,苡仁15克煲瘦肉或雞肉。
6、田七3克,人參(或紅參)3克燉瘦肉。
7、田七人參燉雞:田七10克,人參10克,天麻6克,紅棗5枚,烏雞半只,生姜數片。
做法:將烏雞用清水洗凈、斬件。其余材料用清水洗凈。講所有材料放進燉盅內,加清水至八分滿,蓋好內外蓋,并用面紗紙封好。放進鍋中隔水燉2.5小時,調味即可。
健康提示:本膳補氣養血,活血降脂,祛風通脈,適用于感染性心內膜炎手術后患者,有助于身體元氣的恢復。
感染性心內膜炎患者宜食
1、供給易消化吸收的蛋白質食物,如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。
2、防止感染發熱可用綠豆、油菜、香椿、芋艿、地耳、苦瓜、百合、鯉魚、馬蘭頭、泥鰍等。
3、多食用可增加免疫功能的食物,如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等。
有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應增強體質,注意衛生,及時清除感染病灶,在作牙科和上呼吸道手術或機械操作,低位胃腸道,膽囊,泌尿生殖道的手術或操作,以及涉及到感染性的其他外科手術,都應預防性應用抗生素。
在牙科和上呼吸道手術和機械操作時,一般術前半小時至1小時給予青霉素G100~120萬u靜脈滴注及普魯卡因青霉素80萬u肌注,必要時加用鏈霉素1g/d,術后再給予2~3天,作胃腸道,泌尿生殖系統手術或機械操作時,術前后可選用氨芐青霉素與慶大聯合應用。
需預防感染性心內膜炎的基礎心臟情況:①人工心臟瓣膜;②大多數先天性心臟病;③外科建立的體肺動脈分流;④風濕性心臟病或其他繼發瓣膜疾患;⑤特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄;⑥有感染性心內膜炎病史者;⑦二間瓣脫垂伴關閉不全;⑧心內有外界材料(補片、堵片等)。
不需預防的心臟情況:①單純性房間隔缺損,因左右房壓力差不大,很少并發感染性心內膜炎;②非補片的房間隔缺損修補術;③動脈導管未閉結扎術后。
預防措施:包括對某些類型的先天性心臟病適時給予手術糾治,并在一些非心臟手術(如拔牙、中心靜脈插管)前,給予積極的抗生素預防性治療。
嚴格執行消毒隔離制度,防止耐藥交叉感染。尤其對高危患兒更應強調醫護人員的無菌操作,提高醫護質量,做好病房空氣消毒,對靜脈輸液裝置、霧化器及各種導管、插管等物品及時消毒與定期更換。
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