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直立性低血壓

直立性低血壓的病因

直立性低血壓的癥狀

直立性低血壓的檢查

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病因至今尚未完全清楚，多認為是中樞神經系統原發性變性疾病。

發病機制：

(1)多認為是由于中樞神經系統或周圍自主神經系統變性，繼而導致中樞或周圍自主神經系統的功能失調。

(2)有報道認為兒茶酚胺的代謝障礙是構成自主神經和錐體外系疾病的基礎，并發現多巴脫羧酶及香草酸的含量也減少。

(3)也有報道認為，下肢及內臟血管壁內的壓力感受器反應失常，因而發生站立時小動脈反射性收縮障礙，以及靜脈回流量降低。

病理改變：

慢性自主神經系統功能障礙或伴軀體神經功能障礙，表現為神經多系統變性及萎縮(multiple system atrophy，MSA)；尸檢中所發現的中樞及周圍神經系統的改變并非一致。在自主神經節、脊髓側角細胞、腦干、小腦、皮質和基底核的各核群均有變性改變，特別是殼核背側部與黑質尾端、藍斑核、下橄欖核、背側迷走神經核變化明顯。

以上變化表明：可能是自主神經功能首先改變，導致反復低血壓發作，產生腦缺氧，而神經組織內的病理改變是繼發于缺氧的結果。

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直立性低血壓的癥狀

臨床表現：

特征為直立體位時出現眩暈、暈厥、視力模糊、全身無力等。臥位血壓正常，但站立時收縮壓及舒張壓可下降3～5kPa(20～40mmHg)或更多。輕者直立較長時間出現癥狀，重者直立時即出現暈厥，需長期臥床。

中年發病，男性多見，緩慢起病。男性患者早期癥狀為陽痿、性欲喪失、排尿困難，女性患者為易倦、眩暈感、不耐熱等。逐漸發展為直立性低血壓、直腸萎縮、眼外肌麻痹、肌強直、震顫、共濟失調、肢體遠端肌萎縮，偶有吞咽困難、腱反射亢進和病理反射陽性，無感覺障礙和智力障礙。自主神經試驗(出汗試驗、皮膚劃痕試驗、Vaisalva動作試驗等)陽性。肌電圖和肌活檢提示神經元性病變。

一般導致直立性低血壓的常見原因是：全身性疾病：脫水，腎上腺皮質功能不全；單純自律神經功能不全；中樞神經系統疾病：Shy-Drager綜合征，腦干病變Parkinson病，脊髓病，多發性腦梗塞；周圍和自律神經病變：糖尿病，淀粉樣變性，骨髓癆，類腫瘤綜合征，酒精和營養性疾病。藥物：吩噻嗪和其他抗精神病藥，單胺氧化酶抑制劑，三環類抗抑郁藥，抗高血壓藥，左旋多巴，血管擴張劑，β-阻滯劑，鈣通道阻滯劑。

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直立性低血壓的檢查

1、12導聯心電圖

可表明心律失常，傳導異常，心室肥厚，預激綜合征，QT延長，起搏器失靈，或心肌缺血及心肌梗死、如果無臨床證據，至少應作24小時動態心電圖測定、任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改變的原因，但多數病人在監測中未出現反復暈厥、如果暈厥前有先兆癥狀，則記錄儀的回放很有價值、

2、平均信號心電圖

可幫助發現室性心律失常、如果無創性方法無法診斷懷疑反復發作的心律失常性暈厥，則可考慮采用有創性電生理檢查、除非是用于無法解釋的反復發作的暈厥，電生理試驗的作用存在著爭議；其反對意見認為大多數暈厥是能夠恢復的，而且屬于低危險性亞組疾病、運動試驗的價值較小，除非患者是在生理活動下突然發生的暈厥、傾斜試驗可幫助診斷血管抑制性暈厥或其他反射誘發的暈厥、超聲心動圖也可明確可疑的心臟病或人工心臟瓣膜功能異常、影像增強的熒光透視檢查對后者也有一定價值、如果經胸壁超聲無法明確人工心臟瓣膜功能異常，則經食管超聲心動圖可以幫助診斷、超聲心動圖也能診斷心包滲出并可提示心包填塞、

3、常規實驗室檢查

價值不大，如要增加檢查必須要有大致方向、空腹血糖測定可證實低血糖、血細胞比容可判定貧血，低鉀血癥，低鎂血癥可以識別為心律失常的致病因素、少數暈厥病人伴有血清肌鈣蛋白或磷酸肌酸激酶升高，要考慮為急性心肌梗死、如果有氧分壓降低，心電圖有急性肺源性心臟病伴肺栓塞的證據，則肺灌注及通氣掃描的監測是一種極好的篩選技術、如果懷疑是癲癇發作，則應做腦電圖、在診斷尚未明確時，如懷疑顱內病變或局灶性神經病變，作為鑒別診斷時則要做頭顱和腦CT及磁共。

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直立性低血壓的治療

1、一般處理睡眠時可將床頭抬高20～30cm；起立下床時動作要緩慢；下地直立后進行全身肌肉運動，促使靜脈血液的回流，可預防暈厥的發生，或穿有彈性的緊身衫褲。

2、交感神經興奮劑治療如服用麻黃素，每次25mg，3～4次/日；或服用苯丙胺，每次10～20mg，2～3次/日，但療效不穩定。也可用吲哚美辛(消炎痛)抑制前列腺素合成，每次25～50mg，2～3次/日。

3、腎上腺皮質激素治療嚴重者可試服潑尼松等，如9α-氟氫可的松(fludrocortisone)內服，每天量為0、1～1mg，從0、1mg開始，直立時不出現姿位性低血壓或體重明顯增加時減量維持。臥位高血壓型者宜嚴密觀察。

4、左旋多巴/芐絲肼(美多巴)與單胺氧化酶抑制劑合并治療左旋多巴/芐絲肼(美多巴)可改善錐體外系癥狀，開始劑量為每次125mg，逐漸增加至每次250mg，3～4次/日，隨時根據患者的反應調整劑量。用單胺氧化酶抑制劑(MAO1)，如異煙肼、呋喃唑酮等口服，促使交感神經末梢去甲腎上腺的釋放和抑制交感神經末梢的重吸收，服用后常使血壓增高；嚴重病例亦可同時應用富含酪胺(tyramine)食物治療。但治療期間，每天早晚應測量血壓。

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直立性低血壓的飲食

低血壓患者增加飲食營養，平時可多食一些具有溫脾旨、升陽氣的食物，如座肉、狗向、羊肉、公雞、酒、胡椒、辣椒、韭菜、龍眼、濃茶、咖啡等。多吃易消化的蛋白食物，如雞、蛋、魚、乳酪、牛奶等，要少食多餐。低血壓患者多吃桂圓、紅棗、蓮子、核桃、桑椹等也會有效果，具有養心益血、健脾補腦之力，可常食用。

低血壓患者宜適當選擇一些高鈉、高膽固醉飲食，氯化鈉(即食鹽)每日需攝足12-15克。含膽固醇多的腦、肝、蛋、奶油、魚卵、豬骨等食品，以利于提高血膽固醇濃度，增加動脈緊張度，使血壓上升。

生姜含揮發油，可刺激昌液分泌，興奮腸管，促進消化并可使血壓升高，對低血壓患者有益，不妨常吃。

低血壓患者不宜多吃以下食物，如冬瓜、西瓜、芹菜、山楂、苦瓜、綠豆、大蒜、海帶、洋蔥、葵花籽、桓、紅小豆等，它們有降低血壓的作用。

伴有食欲差者，宜適當食用能刺激食欲的食物和調味品，如醋、糖、胡椒、辣椒等。

菜譜：靈芝豬心:豬心500 g，靈芝15 g，生姜、蔥、精鹽各3 g，味精、胡椒粉適量。先將豬心對剖兩塊洗凈，鍋內加清水入豬心、靈芝煮至七成熟時撈出；豬心切成薄片，靈芝切成細末，煮豬心的原汁留著待用。凈鍋置火上，加入豬油燒熱時下姜、蔥，加豬心原汁和醬油、料酒、食鹽、豬心片、靈芝和其他調料，燒入味后下淀粉收汁裝盤即可食用。此方有提升血壓、養心安神、補益氣血之功效。中老年人長期食用，有利于保護精力，穩定情緒，消除疲勞，抗衰老益壽。

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直立性低血壓的預防

1、早期對身體姿勢加以調整即有效，如平臥時適當抬高頭部；穿彈力緊身衣褲和彈力長襪能減少病人直立時靜脈回流的淤積；起床或下地時動作應緩慢，雙下肢活動片刻后再緩慢起立，可減輕發作；避免喝酒或過高室溫，或浴池浸泡、桑拿浴等誘發血壓過低；慎用影響血壓的藥。

2、高鹽飲食。每日可用食鹽超過6克（約一啤酒瓶蓋，去掉軟膠墊）的飲食，其中包括通過各種途徑如醬油、咸菜、味精等調味品攝入鹽的量。

3、有癥狀的病人不宜于餐前服降血壓藥，餐后宜平臥。減低降壓藥物的劑量和用少食多餐法進食可能也有幫助。最近的資料提示在某些病人中進餐后步行可有助于恢復正常循環，但這種療法只宜在嚴密監測之下施行。

直立性低血壓的處理方法：首先告訴病人直立性低血壓表現為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐，在聯合用藥、服首劑藥物或加量時應特別注意。其次指導病人預防直立性低血壓的方法，在發生直立性低血壓時采取下肢臺高位平臥，以促進下肢血液回流。

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