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直立性低血壓

直立性低血壓的病因

直立性低血壓的癥狀

直立性低血壓的檢查

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病因至今尚未完全清楚，多認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性變性疾病。

發(fā)病機制：

(1)多認為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)變性，繼而導致中樞或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)。

(2)有報道認為兒茶酚胺的代謝障礙是構成自主神經(jīng)和錐體外系疾病的基礎，并發(fā)現(xiàn)多巴脫羧酶及香草酸的含量也減少。

(3)也有報道認為，下肢及內(nèi)臟血管壁內(nèi)的壓力感受器反應失常，因而發(fā)生站立時小動脈反射性收縮障礙，以及靜脈回流量降低。

病理改變：

慢性自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或伴軀體神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)多系統(tǒng)變性及萎縮(multiple system atrophy，MSA)；尸檢中所發(fā)現(xiàn)的中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的改變并非一致。在自主神經(jīng)節(jié)、脊髓側角細胞、腦干、小腦、皮質(zhì)和基底核的各核群均有變性改變，特別是殼核背側部與黑質(zhì)尾端、藍斑核、下橄欖核、背側迷走神經(jīng)核變化明顯。

以上變化表明：可能是自主神經(jīng)功能首先改變，導致反復低血壓發(fā)作，產(chǎn)生腦缺氧，而神經(jīng)組織內(nèi)的病理改變是繼發(fā)于缺氧的結果。

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直立性低血壓的癥狀

臨床表現(xiàn)：

特征為直立體位時出現(xiàn)眩暈、暈厥、視力模糊、全身無力等。臥位血壓正常，但站立時收縮壓及舒張壓可下降3～5kPa(20～40mmHg)或更多。輕者直立較長時間出現(xiàn)癥狀，重者直立時即出現(xiàn)暈厥，需長期臥床。

中年發(fā)病，男性多見，緩慢起病。男性患者早期癥狀為陽痿、性欲喪失、排尿困難，女性患者為易倦、眩暈感、不耐熱等。逐漸發(fā)展為直立性低血壓、直腸萎縮、眼外肌麻痹、肌強直、震顫、共濟失調(diào)、肢體遠端肌萎縮，偶有吞咽困難、腱反射亢進和病理反射陽性，無感覺障礙和智力障礙。自主神經(jīng)試驗(出汗試驗、皮膚劃痕試驗、Vaisalva動作試驗等)陽性。肌電圖和肌活檢提示神經(jīng)元性病變。

一般導致直立性低血壓的常見原因是：全身性疾病：脫水，腎上腺皮質(zhì)功能不全；單純自律神經(jīng)功能不全；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：Shy-Drager綜合征，腦干病變Parkinson病，脊髓病，多發(fā)性腦梗塞；周圍和自律神經(jīng)病變：糖尿病，淀粉樣變性，骨髓癆，類腫瘤綜合征，酒精和營養(yǎng)性疾病。藥物：吩噻嗪和其他抗精神病藥，單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥，抗高血壓藥，左旋多巴，血管擴張劑，β-阻滯劑，鈣通道阻滯劑。

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直立性低血壓的檢查

1、12導聯(lián)心電圖

可表明心律失常，傳導異常，心室肥厚，預激綜合征，QT延長，起搏器失靈，或心肌缺血及心肌梗死、如果無臨床證據(jù)，至少應作24小時動態(tài)心電圖測定、任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改變的原因，但多數(shù)病人在監(jiān)測中未出現(xiàn)反復暈厥、如果暈厥前有先兆癥狀，則記錄儀的回放很有價值、

2、平均信號心電圖

可幫助發(fā)現(xiàn)室性心律失常、如果無創(chuàng)性方法無法診斷懷疑反復發(fā)作的心律失常性暈厥，則可考慮采用有創(chuàng)性電生理檢查、除非是用于無法解釋的反復發(fā)作的暈厥，電生理試驗的作用存在著爭議；其反對意見認為大多數(shù)暈厥是能夠恢復的，而且屬于低危險性亞組疾病、運動試驗的價值較小，除非患者是在生理活動下突然發(fā)生的暈厥、傾斜試驗可幫助診斷血管抑制性暈厥或其他反射誘發(fā)的暈厥、超聲心動圖也可明確可疑的心臟病或人工心臟瓣膜功能異常、影像增強的熒光透視檢查對后者也有一定價值、如果經(jīng)胸壁超聲無法明確人工心臟瓣膜功能異常，則經(jīng)食管超聲心動圖可以幫助診斷、超聲心動圖也能診斷心包滲出并可提示心包填塞、

3、常規(guī)實驗室檢查

價值不大，如要增加檢查必須要有大致方向、空腹血糖測定可證實低血糖、血細胞比容可判定貧血，低鉀血癥，低鎂血癥可以識別為心律失常的致病因素、少數(shù)暈厥病人伴有血清肌鈣蛋白或磷酸肌酸激酶升高，要考慮為急性心肌梗死、如果有氧分壓降低，心電圖有急性肺源性心臟病伴肺栓塞的證據(jù)，則肺灌注及通氣掃描的監(jiān)測是一種極好的篩選技術、如果懷疑是癲癇發(fā)作，則應做腦電圖、在診斷尚未明確時，如懷疑顱內(nèi)病變或局灶性神經(jīng)病變，作為鑒別診斷時則要做頭顱和腦CT及磁共。

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直立性低血壓的治療

1、一般處理睡眠時可將床頭抬高20～30cm；起立下床時動作要緩慢；下地直立后進行全身肌肉運動，促使靜脈血液的回流，可預防暈厥的發(fā)生，或穿有彈性的緊身衫褲。

2、交感神經(jīng)興奮劑治療如服用麻黃素，每次25mg，3～4次/日；或服用苯丙胺，每次10～20mg，2～3次/日，但療效不穩(wěn)定。也可用吲哚美辛(消炎痛)抑制前列腺素合成，每次25～50mg，2～3次/日。

3、腎上腺皮質(zhì)激素治療嚴重者可試服潑尼松等，如9α-氟氫可的松(fludrocortisone)內(nèi)服，每天量為0、1～1mg，從0、1mg開始，直立時不出現(xiàn)姿位性低血壓或體重明顯增加時減量維持。臥位高血壓型者宜嚴密觀察。

4、左旋多巴/芐絲肼(美多巴)與單胺氧化酶抑制劑合并治療左旋多巴/芐絲肼(美多巴)可改善錐體外系癥狀，開始劑量為每次125mg，逐漸增加至每次250mg，3～4次/日，隨時根據(jù)患者的反應調(diào)整劑量。用單胺氧化酶抑制劑(MAO1)，如異煙肼、呋喃唑酮等口服，促使交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺的釋放和抑制交感神經(jīng)末梢的重吸收，服用后常使血壓增高；嚴重病例亦可同時應用富含酪胺(tyramine)食物治療。但治療期間，每天早晚應測量血壓。

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直立性低血壓的飲食

低血壓患者增加飲食營養(yǎng)，平時可多食一些具有溫脾旨、升陽氣的食物，如座肉、狗向、羊肉、公雞、酒、胡椒、辣椒、韭菜、龍眼、濃茶、咖啡等。多吃易消化的蛋白食物，如雞、蛋、魚、乳酪、牛奶等，要少食多餐。低血壓患者多吃桂圓、紅棗、蓮子、核桃、桑椹等也會有效果，具有養(yǎng)心益血、健脾補腦之力，可常食用。

低血壓患者宜適當選擇一些高鈉、高膽固醉飲食，氯化鈉(即食鹽)每日需攝足12-15克。含膽固醇多的腦、肝、蛋、奶油、魚卵、豬骨等食品，以利于提高血膽固醇濃度，增加動脈緊張度，使血壓上升。

生姜含揮發(fā)油，可刺激昌液分泌，興奮腸管，促進消化并可使血壓升高，對低血壓患者有益，不妨常吃。

低血壓患者不宜多吃以下食物，如冬瓜、西瓜、芹菜、山楂、苦瓜、綠豆、大蒜、海帶、洋蔥、葵花籽、桓、紅小豆等，它們有降低血壓的作用。

伴有食欲差者，宜適當食用能刺激食欲的食物和調(diào)味品，如醋、糖、胡椒、辣椒等。

菜譜：靈芝豬心:豬心500 g，靈芝15 g，生姜、蔥、精鹽各3 g，味精、胡椒粉適量。先將豬心對剖兩塊洗凈，鍋內(nèi)加清水入豬心、靈芝煮至七成熟時撈出；豬心切成薄片，靈芝切成細末，煮豬心的原汁留著待用。凈鍋置火上，加入豬油燒熱時下姜、蔥，加豬心原汁和醬油、料酒、食鹽、豬心片、靈芝和其他調(diào)料，燒入味后下淀粉收汁裝盤即可食用。此方有提升血壓、養(yǎng)心安神、補益氣血之功效。中老年人長期食用，有利于保護精力，穩(wěn)定情緒，消除疲勞，抗衰老益壽。

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直立性低血壓的預防

1、早期對身體姿勢加以調(diào)整即有效，如平臥時適當抬高頭部；穿彈力緊身衣褲和彈力長襪能減少病人直立時靜脈回流的淤積；起床或下地時動作應緩慢，雙下肢活動片刻后再緩慢起立，可減輕發(fā)作；避免喝酒或過高室溫，或浴池浸泡、桑拿浴等誘發(fā)血壓過低；慎用影響血壓的藥。

2、高鹽飲食。每日可用食鹽超過6克（約一啤酒瓶蓋，去掉軟膠墊）的飲食，其中包括通過各種途徑如醬油、咸菜、味精等調(diào)味品攝入鹽的量。

3、有癥狀的病人不宜于餐前服降血壓藥，餐后宜平臥。減低降壓藥物的劑量和用少食多餐法進食可能也有幫助。最近的資料提示在某些病人中進餐后步行可有助于恢復正常循環(huán)，但這種療法只宜在嚴密監(jiān)測之下施行。

直立性低血壓的處理方法：首先告訴病人直立性低血壓表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應特別注意。其次指導病人預防直立性低血壓的方法，在發(fā)生直立性低血壓時采取下肢臺高位平臥，以促進下肢血液回流。

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