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結核性胸膜炎

結核性胸膜炎的病因

結核性胸膜炎的癥狀

結核性胸膜炎的檢查

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結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入正處于高度過敏狀態的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。為兒童和青少年原發感染或繼發結核病累及胸膜的結果。此時肺內可有或無明顯結核病灶，結核菌可通過直接蔓延、淋巴播散和血行播散三種途徑到達胸膜腔。當機體處于高度變態反應狀態，結核菌及其代謝產物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當機體對結核菌過敏反應較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。

發病機制：概括而言，結核性胸膜炎的感染途徑以下3種：

（1）肺內結核病變通過胸膜直接蔓延；

（2）結核分枝桿菌經肺門、縱隔淋巴結、淋巴管到達胸膜；

（3）通過血行播散到胸膜。結核性胸膜炎多為單側，少數也可以表現為雙側，甚至累及全身多處漿膜，引起多漿膜腔積液。

多項臨床觀察顯示，結核性胸膜炎的發生是結核分枝桿菌或其代謝產物與致敏的CD4+T細胞相互作用的過程。CD4+T細胞在胸腔內蓄積，導致多種炎性介質產生并釋放，引發胸膜炎。結核性胸膜炎是淋巴細胞介導為主的多種細胞、多種細胞因子參與的綜合免疫反應。

病理：結核性胸膜炎病變早期表現為胸膜充血，血管通透性改變，中性粒細胞浸潤，隨著病情進展，以淋巴細胞浸潤為主。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現漿液滲出。胸膜上可以出現結核結節。

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結核性胸膜炎的癥狀

1、結核性胸膜炎一般急性起病，癥狀輕重不一。有全身中毒癥狀發熱、盜汗、乏力、胃納差等全身不適，胸痛、干咳以及咳嗽、局部針刺樣胸痛等。

2、結核性胸膜炎患者早期主要為輕中度發熱、刺激性咳嗽和胸痛。疼痛與呼吸有關，于深呼吸或咳嗽加重時，暫停呼吸可減輕，患者被迫淺呼吸以減輕疼痛。多發生于胸廓擴張度最大的部位，如腋側胸下部及季肋部。累及膈胸膜時，可放射至頸、肩或上腹部。疼痛的程度不一，其性質視患者的痛閾和個體差異而定。疼痛性質多為劇烈尖銳的針刺樣疼痛，于深呼吸時加重。淺吸氣、平臥或向患側臥位，胸廓的擴張度減低，胸痛可減輕。

3、結核性胸膜炎患者隨著病情進一步發展，胸痛減輕，但胸悶、氣急進行性加重，嚴重者呈端坐呼吸。

4、結核性胸膜炎患者胸腔積液增多時可有氣促、心悸，而局部胸痛可減輕或消失。少量積液時無明顯體征，中或大量積液時，患側呼吸運動減弱、語顫消失，叩診呈濁音或實音，呼吸音減弱或消失，氣管、縱膈均可移向健側。

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結核性胸膜炎的檢查

1、實驗室檢查：胸腔積液為滲出液，多為草黃色或初期微帶血性，以淋巴細胞為主，或初期為中性粒細胞，以后淋巴細胞逐漸增多。胸腔積液涂片或集菌較難找到結核分枝桿菌，結核分枝桿菌培養陽性率不高（8%~25%）。測定胸腔積液糖、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）增高也有一定價值。

2、X線檢查：

（1）干性胸膜炎常無異常x線征，若有廣泛纖維蛋白滲出時，則可見肺野透光度普遍降低。病變位于胸下部者，膈肌運動受限制。

（2）漿液滲出性胸膜炎的x線征隨積液量多少而不同，少量積液時，僅見肋膈角模糊、變鈍。仰臥透視觀察，液體散開，肋膈角恢復銳利。中等量積液時肺野下部密度均勻陰影，其上緣外高內低、凸面向肺內，與肺野有明顯的分界。葉間積液在后前位胸片上有時誤診為肺炎，側位胸片顯示邊緣銳利的梭形陰影，位置與葉間裂有關。肺底積液，在肺底和膈之間，有時誤為膈肌升高，當患者臥位時，積液散開，則看到膈影有助于區別。

（3）超聲波檢查：可以準確地判斷有無胸腔積液的存在，并能引導胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性積液時。此外，對有無胸膜增厚也有一定提示作用。

（4）血白細胞計數正常或增多，血沉增快，結核菌素皮膚試驗陽性。

（5）胸穿抽出液體為滲出液。胸腔積液多為草黃色，透明或微混濁，少數為淺紅色或血性。積液比重多在1.018以上，粘蛋白試驗為陽性，總蛋白含量在3g/L以上，pH值在7.0~7.3之間，葡萄糖濃度多在2.8mmol/L以下，ADA≥401U或積液ADA/血清ADA>1~1.5。積液中自細胞以淋巴細胞占優勢。積液找結核分枝桿菌多為陰性，培養可達30%陽性。胸膜活檢多處取材可以看到干酪樣或非干酪樣肉芽腫組織。

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結核性胸膜炎的治療

一、基本治療

1、穿刺抽液

胸腔抽液可迅速緩解癥狀，減少胸膜粘連。每周抽液2~3次，直至胸腔積液基本消失。首次抽液不要超過700 ml，以后每次抽液不宜超過1 000 ml。

2、穿刺注意事項

（1）穿刺點：胸腔積液中等量或以上在常規穿刺點，一般選擇肩胛線或腋后線第7~8肋間；必要時也可選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間，因為后肋膈角比前肋膈角低。但胸腔積液為包裹性或葉間積液應結合x線或超聲波檢查定位。

（2）坐姿：囑患者取坐位面向椅背，雙手下垂，肩胛角對應的位置為第7肋間，標記好點；上抬前臂置于椅背上，將肋間隙打開以便進針。不能起床者可取半臥位，患側上臂上舉抱于枕部。

（3）器械準備：操作前檢查胸穿針是否暢通、針尖是否損壞有倒勾、膠皮管是否老化有裂口、漏氣。

（4）左右手配合：術者以左手示指與中指固定穿刺部位上下肋骨的皮膚上，兩手指反方向用力將皮膚繃緊（尤其老年人皮膚松弛），右手將用止血鉗夾住膠皮管的穿刺針沿下一個肋骨的上緣垂直進針，穿過皮膚后，助手將膠皮管抽成負壓，再繼續進針，負壓消失、膠皮管被胸腔積液膨開，剛好到達胸膜腔，左手緊貼皮膚固定穿刺針，右手控制止血鉗，抽液開始。

（5）囑患者避免咳嗽和深吸氣，以防刺破肺引起氣胸，咳嗽患者提前給予止咳藥和（或）含服干草片。

3、化療

與治療肺結核一樣，需遵循早期、聯合、規律、全程、足量的治療原則。HRE方案，療程9-12個月可以取得滿意效果。如果結核性胸膜炎同時并發活動性肺結核或肺外結核，療程可能延長到12個月以上。治療期間注意藥物的副作用。

4、外科干預

當形成結核性膿胸時，需要行胸腔閉式引流，并通過外科手術剝離胸膜纖維板。

二、藥物治療

1、膿胸局部治療

（1）每周抽膿2—3次，抽出后用生理鹽水或2%碳酸氫鈉胸腔沖洗。沖洗后注入異煙肼400~600 mg或鏈霉素0.5-1 g，膿腔可望縮小甚至消失。或地塞米松5 mg胸腔注入。注藥后再用5ml的生理鹽水沖胸穿針內的藥，以確保藥物進入胸腔。

（2）病程超過2周胸腔積液無明顯減少時，應行閉式引流排膿，每日沖洗2~3次，注入適量擾結核藥，臨床情況無明顯的改變，或者胸腔積液為多房分隔，則推薦使用纖維蛋白溶解制劑，單劑量250 000 U鏈激酶或100 000 U尿激酶。隔日1次，注藥后患者須床上翻滾以便藥物與胸腔積液充分混合，注意變成血性胸腔積液時慎用。

2、抗結核藥物治療

異煙肼0.3 g/d，利福平0.45-0.6g/d為基礎，可聯合應用其他1—2種藥物，如鏈霉素0.75 g/d，乙胺丁醇0.75g/d，療程為6~9個月。

3、糖皮質激素治療

許多專家認為對于毒性癥狀嚴重，胸腔積液量多的患者，在使用抗結核藥物和胸腔穿刺的同時，加用糖皮質激素可以減輕機體的變態反應和炎性反應，使胸腔積液迅速吸收，減少胸膜粘連增厚。通常用潑尼松20~30mg/d，分3次口服。體溫正常、全身毒性癥狀消除、胸腔積液吸收或明顯減少時，逐漸減量至停用，療程4~6周。

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結核性胸膜炎的飲食

結核性胸膜炎患者應注意休息，飲食上宜選擇高蛋白及高維生素飲食。

1、飲食要富于營養，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。　

2、忌食辛辣。　

3、有煙酒嗜好者應堅決戒除。　

4、盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。　

5、每日按時、按量服用抗結核藥物，7-14天左右復查血常規、肝腎功能。　

6、注意休息，加強營養，調節免疫，避免受涼；　

7、抗結核治療要規范，在醫生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應在9-12個月左右，以免發生遠期肺內和肺外結核，或在機體的抵抗力下降時有引起復發的可能。

藥膳食療——黃芪百部湯：

【原料】黃芪15 g，百部20 g，丹參15 g，蜂蜜適量。

【制法】將前3味藥并放入砂罐中煎熬約20分鐘后，去渣，取藥液，待溫加入蜂蜜即成。

【功效】補氣鎮咳，潤燥止痛。用于陰虛型結核性胸膜炎。

【服法】1劑l/d。連服半個月以上。

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結核性胸膜炎的預防

1、控制傳染源，減少傳染機會

結核菌涂片陽性病人是結核主要傳染源，早期發現和合理治療涂片陽性結核病人，是預防結核病的根本措施，嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查（攝胸片，PPD等），對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少感染結核的機會。

2、普及卡介苗接種

實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施，卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明，故又稱B.C.G，我國規定在新生兒期接種卡介苗，按規定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內注射，劑量為0.05mg/次，劃痕法現已很少采用，衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃，但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予復種，新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復期（1個月）；先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。

3、預防性化療

主要用于下列對象：

（1）3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。

（2）與開放性肺結核病人（多系家庭成員）密切接觸者。

（3）結素試驗新近由陰性轉為陽性者。

（4）結素試驗呈強陽性反應者。

（5）結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。

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