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代謝性堿中毒

代謝性堿中毒的病因

代謝性堿中毒的治療

代謝性堿中毒的癥狀

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代謝性堿中毒的原發因素是由于細胞外液丟失大量的H 離子或吸收大量的堿，以致使HCO3-增多，從而使 [BHCO3]/[HHCO3]的分子變大引起pH值升高。具體原因分別有以下幾點：

1、胃液損失嘔吐、長期胃吸引術、幽門梗阻、手術麻醉后，可損失大量胃液。

2、缺鉀。當腎小管細胞缺鉀時，腎小管不得不以H+交換Na+，致使H+發生額外損失。每丟失1個H+，就留在體內1個HCO3-，因而更加重了堿中毒。

3、細胞外液Cl-減少如攝入減少，或因胃液丟失，或因使用呋塞米、噻嗪類利尿劑，經腎臟丟失大量Cl-，或因先天性腸黏膜細胞吸收Cl-的功能缺陷等，都能使細胞外液Cl-減少。

4、碳酸氫鹽蓄積

(1)治療胃潰瘍病時，長期服用大量堿性藥，使胃酸減少或消失，遂使腸液中的碳酸氫鹽未被中和就吸收到血液中，血液中的HCO3-大量增加，因而發生堿中毒。

(2)攝入有機酸鹽過多。口服或注射乳酸鹽、枸櫞酸鹽(大量輸血)、醋酸鹽過多時，它們在肝內轉化成CO2及H2O，并且形成碳酸氫鹽，使血液中的HCO3-含量大為增加，促成堿中毒。

(3)心肺復蘇時大量地使用碳酸氫鈉，待復蘇后，乳酸鹽被代謝，又可復原被消耗的HCO3-，結果使血液中的HCO3-甚至高達60～70mmol/L，pH值達7.90。此外，在腎功能衰竭時，使用碳酸氫鈉過多，也能發生代謝性堿中毒。

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代謝性堿中毒的治療

1、積極治療原發疾病，避免長期服用堿性藥物。

2、有循環血容量不足的病人，可先快速輸入右旋糖酐70鹽水注射液，以恢復有效循環血容量，然后再輸生理鹽水或葡萄糖生理鹽水，補足細胞外液容量，以減少遠端腎曲小管的以H 換Na ，發揮腎臟排出HCO3-的功能。

3、如果癥狀嚴重或PCO2>8.0kPa(60mmHg)或因呼吸代償使呼吸受抑制(蓄積CO2)以致發生缺氧時，則須使用酸性藥物治療。可口服氯化銨1g，每4～6小時1次，如果病人不能口服，可用氯化銨靜滴。

4、嚴重的代謝性堿中毒或PCO2>8.0kPa(60mmHg)者，亦可用鹽酸精氨酸(分子量為210.5)。每210.5mg鹽酸精氨酸，可提供1mmol鹽酸，20g鹽酸精氨酸約可提供100mmol鹽酸。加入生理鹽水或葡萄糖生理鹽水500～1000ml中，緩慢靜滴。24h內用量不得超過20～40g。

5、嚴重的代謝性堿中毒，不宜使用氯化銨或鹽酸精氨酸時，可通過中心靜脈測壓管輸入等滲鹽酸溶液。代謝性堿中毒的病人，多有體液不足，故其全身體液量按體重的50%計算。

6、心力衰竭、肝硬化的病人患代謝性堿中毒時，可服抑制碳酸酐酶利尿劑，減少H 排出，增加K 與Na 交換，減少HCO3-回收，增加HCO3-排出，同時又可利尿。

7、嚴重的代謝性堿中毒，因缺乏K ，而且在恢復細胞外液容量時，若使用過多的含鈉液體，會增加H 和K 的排出，從而使缺鉀和堿中毒更為加重，此時必須補足K ，糾正細胞內缺鉀，增加排出HCO3-的機會，才能使堿中毒得到糾正。

8、如有手足搐搦，可靜脈內注入10%葡萄糖酸鈣5～10ml。

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代謝性堿中毒的癥狀

1、臨床表現

①呼吸淺而慢，它是呼吸系統對代謝性堿中毒的代償現象，借助于淺而慢的呼吸，得以增加肺泡內的PCO2，使[BHCO3]/[HHCO3]的分母加大，以減少因分子變大而發生的比值改變(穩定pH值)。

②精神癥狀：躁動、興奮、譫語、嗜睡、嚴重時昏迷;

③神經肌肉興奮性增加，有手足搐搦，腱反射亢進等;

④尿少，呈堿性;如已發生鉀缺乏，可能出現酸性尿的矛盾現象，應特別注意。標準碳酸氫(SB)、實際碳酸氫(AB)、緩沖堿(BB)、堿剩余(BE)增加，血液PCO2、血液pH值升高。

2、診斷

根據病史、體征以及血氣分析的AB，SB，BB，BE，血液PCO2，血液pH值均增高，可以得出代謝性堿中毒的診斷。代謝性酸中毒的代償預計公式為：

△PCO2=0.9×△[HCO3-]±5。

PCO2=40 0.9×△[HCO3-]±5。

① 若測得的PCO2≈40 0.9×△[HCO3-]±5，表示代謝性堿中毒已達最大限度的代償。

②若測得的PCO2<40 0.9×△[HCO3-]±5，則可能為代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒，或系輕度代謝性堿中毒，或因發病時間不到12～24h，尚未達到最大限度代償，或因有刺激呼吸的因素存在。

③若測得的PCO2>40 0.9×△[HCO3-]±5，可能是代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，或代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒，或過度代償的代謝性堿中毒。

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代謝性堿中毒的飲食

1、堿中毒，顧名思義就是攝入的堿過多，所以代謝性堿中毒的患者在飲食上首先要注意不要吃太多堿性的食物。主要的堿性食物如下：

強堿性食品：葡萄、茶葉、葡萄酒、海帶、柑橘類、柿子、黃瓜、胡蘿卜等。

中堿性食品：大豆、蕃茄、香蕉、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。

弱堿性食品：紅豆、蘋果、甘藍菜、豆腐、卷心菜、油菜、梨、馬鈴薯。

2、飲食清淡富于營養，注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物，以免造成病情反復的情況，比如說，海鮮、雞肉、狗肉等。與此同時，也不要禁食刺激性的食物。

3、多吃新鮮的蔬菜和水果。新鮮的蔬菜和水果含有大量人體所需的營養成分。

4、多吃提高免疫力的食物，以提高機體抗病能力。

5、注意補充維生素和礦物質。應多吃新鮮的水果和蔬菜，特別是富含胡蘿卜素(如菠菜、芥藍、番薯、南瓜、胡蘿卜)、維生素C(如青椒、橘子、綠菜花、菠菜)、維生素E(如榛子、松子、開心果、大杏仁)及含鋅(如牡蠣、貝類、谷類)的食物。

6、注意飲食均衡，維持體內水和電解質的平衡。

7、輕度代謝性堿中毒無需做特殊處理，應注意足夠的水及Na、K、Cl即可。嚴重堿中毒可予稀鹽酸溶液。糾正堿中毒時不宜過快。

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代謝性堿中毒的檢查

1、問診要點

①是否有嚴重嘔吐、胃腸減壓(如幽門梗阻)、小腸黏膜腺瘤病等胃腸道疾病。

②有無原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征，腎動脈狹窄、腎素瘤等病史。

③有無應用排鉀保鈉利尿藥(如呋塞米、氫氯噻嗪)、堿性藥物等。

④有無嗜睡、精神錯亂或譫妄等。

2、查體要點

①注意神志精神變化，有無躁動、興奮、譫語、嗜睡、嚴重時昏迷。

②有無呼吸淺慢(保留CO2，使血H2CO3-增高)。

③注意面部及四肢肌肉抽動、手足搐搦。

④注意檢查是否腱反射亢進、喉頭痙攣等。

3、進一步檢查

(1)血氣分析

血氣分析(HCO3-升高，pH值增高，AB增高，SB增高，BB增高，AB>SB，BE正值加大，PaCO2繼發性升高);電解質(血鈉正常或增高，血氯可降低，血鉀、血鈣常降低，血鎂降低)。

(2)腎功能、血電解質、尿電解質。

(3)血管緊張素、醛同酮、促腎上腺皮質激素、皮質醇等測定。

4、診斷

(1)導致代謝性堿中毒的原發疾病。

(2)以呼吸抑制和神經肌肉系統應激性增高為主要臨床表現。

(3)血氣分析的特征性結果。

根據病史分析要想到代謝性堿中毒的可能性，測定血二氧化碳結合力、PaCO2及pH升高者有助診斷，血氣分析示BB增高，BE正值、AB及SB均增高。呼吸性酸中毒時二氧化碳結合力亦可增高，臨床及血pH易于區別。

(4)排除并存的其他酸堿失衡。

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代謝性堿中毒的預防

1、預防代謝性堿中毒的原則主要是積極防治引起代謝性堿中毒的原發病。早發現早治療是防治的關鍵，因為本病通常繼發于其他呼吸系統疾病、消化系統、血液系統疾病的基礎之上。故對于已有上述疾病的患者應該積極的治療，在治療原發病的同時，注意監測內環境的波動情況。特別是使用一些堿性藥物如碳酸氫鈉，必須要足夠的指征，避免因過度使用造成醫源性的代謝性堿中毒。

2、輕度代謝性堿中毒無需做特殊處理，應注意足夠的水及Na、K、Cl即可，嚴重堿中毒可予稀鹽酸溶液。糾正堿中毒時不宜過快。

3、代謝性堿中毒臨床上較少見，一般無明顯癥狀，常又被原發病掩蓋，易誤診。當疑有代謝性堿中毒時，應常規行血液生化檢查，早期診斷。輕癥的代謝性堿中毒一般糾正脫水和電解質紊亂可自行糾正。重癥者可用0.1mmol/L氯化銨溶液靜脈滴注。

4、日常注意飲食，保持好膳食的酸堿平衡，食物多樣化，每日攝入食物種類應包括主食、奶制品、蛋類、瘦肉、蔬菜、水果、豆類、油脂和硬果等。過分偏葷或過分偏素，都于健康不利。每日瘦肉不超過3兩，雞蛋1個，鮮牛奶250毫升同時盡量不吃油炸食物、肥膩食物、動物內臟。

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