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肝內膽管結石

肝內膽管結石的原因

肝內膽管結石的治療

肝內膽管結石的癥狀

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肝內膽管結石指結石堵塞肝內、外膽管所致的急、慢性膽道感染�？煞譃槔^發性和原發性膽管結石。那么肝內膽管結石形成是怎么一回事呢?

肝內膽管結石是指膽汁還沒有流出肝臟，就被結石堵塞了。當肝內膽管的結石順著膽管進入肝外膽管時就成為肝外膽管結石，所以肝內膽管結石常伴發肝外膽管結石。結石堵塞膽流，即續發膽道感染、膽管反復炎癥及修復，造成膽管瘢痕增生、局限性狹小，其近側壓力升高、膽管擴張、結石堆積、膽汁淤滯，久之，相應區肝組織纖維化、萎縮。一側肝管堵塞，兩側或其共同通道受阻，嚴重，可有上腹絞痛、發冷、發熱和黃疸，甚至出現休克和精神異常。晚期可致門脈高壓癥。其術后并發癥發生率、結石復發率、再次手術率都很高。

其發病原因也與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

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肝內膽管結石的治療

肝內膽管結石可以用組合手術以及術后的后續治療相結合的方式進行治療。

1、組合手術：肝膽管結石外科治療的要求，很難用某一手術方式，在一次手術中徹底解決，必須采取多種手術方式組合起來，進行互補，以滿足治療的需要。例如位于左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時合并肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補，只要肝外膽管下端無狹窄，盡量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結石，且合并肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內1～2級肝管，解除膽管狹窄和取凈肝內結石，現在用超聲碎石鏡直接進入肝內膽管進行碎石，因為有電視監視，可以到達3～4級膽管進行碎石。并且它是邊碎邊吸，大多數病例可在術中全部清除結石，加上術后膽道鏡治療，提高了肝內膽管結石的治療效果。

如果肝外膽管狹窄已不能利用，或為再次手術患者，處理肝內結石及解除膽管狹窄以后，則宜行肝門膽管或肝內膽管空腸Roux-Y吻合術。重要一點是如肝內遺留病灶，特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術，則術后不但未解決膽汁通暢引流，而且會增加腸膽反流，發生膽道感染或嚴重膽管炎，或使結石復發，是臨床上常見的再手術的原因。

2、后續治療：即在手術中置入肝內或肝外膽管內導管，這種導管可以是單純導管，也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據肝內外有無殘留結石，有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管，氣囊導管，皆需要保留較長時間，一般6～12個月。對于需要長期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。

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肝內膽管結石的癥狀

肝內膽管結石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。肝內膽管結石的臨床表現以間斷右上腹痛伴發熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統梗阻時會出現黃疸表現。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結石遍及肝內外膽道系統時可出現膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發癥�？偨Y為以下幾點：

1、肝內膽管結石發病年齡集中在30-50歲；

2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的病人疼痛癥狀不明顯，而寒戰發熱格外厲害，周期發作；

3、肝內膽管結石可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史；

4、一側肝管阻塞時，可無黃疸或黃疸甚輕；

5、肝內膽管結石患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適,常放射至背、肩部；

6、肝內膽管結石合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作后恢復較慢；

7、肝內膽管結石檢察時,肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛；

8、肝內膽管結石晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現。

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肝內膽管結石吃什么好

肝內膽管結石患者在飲食上應注意以下幾點：

1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。

2、有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。

3、烹調食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。

4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優質蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。

5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構成結石核心，從而誘發結石，或使結石增大、增多。

6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數和數量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積。

7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發膽絞痛。

8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發或加重病情。

9、宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質或半流質飲食，切不可圖一時痛快而放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發膽道出血而危及生命。

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肝內膽管結石的檢查

肝內膽管結石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學的檢查發現。主要應用的影像學技術有B超、CT和X線膽道造影。

1、B超診斷。B超是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

2、CT診斷。因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統地觀察個層面CT照片，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。

3、X線膽道造影。X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面了解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分布范圍。

膽道造影應注意以下問題：

1、應有多方位X線攝片；

2、某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應注意鑒別，結石梗阻只是其中的原因之一，應作其它檢查進行鑒別；

3、不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診；

4、在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進展。

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肝內膽管結石的預防

肝內膽管結石首先是神經內分泌系統機能失調，現代人生活節奏快，工作及生活壓力加大，導致神經內分泌機能失調，膽囊張力降低，膽總管括約肌緊張性增高，膽汁滯留，膽囊擴大，繼而發展肝內膽管結石。所以肝內膽管結石患者一定要注意預防。

1、積極防治膽囊炎、糖尿病、腎炎等疾病和寄生蟲感染，合理使用激素和降脂藥物，盡量避免誘發因素。

2、調整飲食，避免高熱能、高糖、高膽固醇飲食，充分供應必需的脂肪酸，維生素C和蛋白質食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止熱能入超和中年發胖。

3、保持精神愉快、科學安排休息、勞逸結合與動靜結合，避免長時間的伏案靜坐。

肝內膽管結石首先是神經內分泌系統機能失調，現代人生活節奏快，工作及生活壓力加大，導致神經內分泌機能失調，膽囊張力降低，膽總管括約肌緊張性增高，膽汁滯留，膽囊擴大，繼而發展肝內膽管結石。

4、防止腸道寄生蟲感染，腸道寄生蟲是膽系感染的原發病，它與膽色素結石密切有關。平時應該養成良好的衛生習慣，飯前便后洗手，生吃瓜果要洗凈，這樣可以有效的預防腸道寄生蟲感染。

5、適當的進行體育鍛煉，可以保持精神樂觀、情緒穩定、使氣血調和、臟腑功能正常、膽汁流暢，膽汁成分之間的比例保持正常，能避免膽總管結石的發生。

其次是膽汁比例失調，正常時，膽鹽和膽固醇呈一定比例，以維護膽汁的液體體態，當膽固醇增多或膽鹽減少時，可因膽固醇的過飽和而析出膽固醇性結石，人們的生活水平提高后，攝入膽固醇也隨之增多，因此結石病的發病率也隨之攀升。

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