晚期產(chǎn)后出血（late postpartum hemorrhage）是指分娩結(jié)束24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。多見(jiàn)于產(chǎn)后1-2周，亦可遲至產(chǎn)后42天內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血，有時(shí)是突然陰道大量流血，可引起失血性休克，晚期產(chǎn)后出血多伴有寒戰(zhàn)、低熱。

近年來(lái)隨著各地剖宮產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。北京、上海大醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)在0.17%～0.4%。剖宮產(chǎn)術(shù)中處理不當(dāng)致子宮切口裂開(kāi)是引起晚期產(chǎn)后出血的重要原因之一。

1、胎盤、胎膜殘留

最常見(jiàn)的病因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在子宮腔內(nèi)的小塊胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，可形成胎盤息肉。當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，基底部血管開(kāi)放，引起大量出血。

2、蛻膜殘留

產(chǎn)后一周7天內(nèi)正常蛻膜脫落并隨惡露排出，若蛻膜剝離不全或剝離后長(zhǎng)時(shí)間殘留在宮腔內(nèi)誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，影響子宮復(fù)舊，可引起晚期產(chǎn)后出血。

3、子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全

胎盤娩出后，子宮胎盤附著部位即刻縮小，可有血栓形成，隨著血栓機(jī)化，可出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞，胎盤附著部位邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，內(nèi)膜逐漸修復(fù)，此過(guò)程約需6-8周。如果胎盤附著面復(fù)舊不全，可是血栓脫落，血竇重新開(kāi)放，導(dǎo)致子宮大量出血。

4、感染

以子宮內(nèi)膜炎為多見(jiàn)，炎癥可引起胎盤附著面復(fù)舊不全及子宮收縮不佳，導(dǎo)致子宮大量出血。

5、剖腹產(chǎn)手術(shù)子宮切口裂開(kāi)

多見(jiàn)于子宮下段剖腹產(chǎn)橫切口兩側(cè)端，其主要原因有感染與傷口愈合不良。

（1）子宮切口感染：①子宮下段切口里陰道口較近，增加感染機(jī)會(huì)，細(xì)菌感染宮腔；②手術(shù)操作過(guò)多，尤其是陰道檢查頻繁，增加感染機(jī)會(huì)；③產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；④無(wú)菌操作不嚴(yán)格。

（2）切口選擇過(guò)低或過(guò)高：①過(guò)低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血液供應(yīng)較差，組織愈合能力差;②過(guò)高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對(duì)齊，影響愈合。

（3）縫合技術(shù)不當(dāng)：出血血管結(jié)扎松弛，尤其是切口兩側(cè)血管回縮，形成血腫;有時(shí)縫扎組織過(guò)多過(guò)密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良，均影響切口愈合。

6、腫瘤

產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

1、陰道流血：胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血在產(chǎn)后10日發(fā)生。胎盤附著部位復(fù)舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，可以反復(fù)多次陰道流血，也可突然大量陰道流血。剖腹產(chǎn)子宮切口裂開(kāi)或愈合不良所致的陰道流血，多在術(shù)后2-3周發(fā)生，經(jīng)常是子宮突然大量出血，可導(dǎo)致失血性休克。

2、腹痛和發(fā)熱：常合并感染，伴發(fā)惡露增加，惡臭。

3、全身癥狀：繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重者因失血性休克危及生命。

4、體征：子宮增大、變軟，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織和血塊，伴有感染者子宮明顯壓痛。

1、病史

產(chǎn)后惡露不干凈，有臭味，色由暗紅變鮮紅，反復(fù)或突然陰道流血，若為剖宮產(chǎn)術(shù)后，應(yīng)注意剖宮產(chǎn)前或術(shù)中特殊情況及術(shù)后恢復(fù)情況，尤其應(yīng)注意術(shù)后有無(wú)發(fā)熱等情況，同時(shí)應(yīng)排除全身出血性疾病。

2、癥狀和體征

除陰道流血外，一般可有腹痛和發(fā)熱。雙合診檢查應(yīng)在嚴(yán)密消毒、輸液、備血等及有搶救條件下進(jìn)行。檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大、軟、宮口松弛，可以食指輕觸子宮下段剖宮產(chǎn)者切口部位，了解切口愈合情況。

3、輔助檢查

血、尿常規(guī)，了解感染與貧血情況，宮腔分泌物培養(yǎng)或圖片檢查，B超檢查子宮大小，宮腔內(nèi)有無(wú)殘物，剖宮產(chǎn)切口愈合情況等。

血常規(guī)：了解貧血和感染情況。

B超檢查：了解子宮大小、宮腔有無(wú)殘留物及子宮切口愈合情況。

病原菌和藥敏試驗(yàn)：宮腔分泌物培養(yǎng)，發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)，選擇有效廣譜抗生素。

血hCG測(cè)定：有助于排出胎盤殘留和絨毛癌。

病例檢查：宮腔刮出物或切除子宮標(biāo)本，應(yīng)送病理檢查。

1、少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予足量廣譜抗生素及子宮收縮劑。

2、已有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全這，應(yīng)行刮宮術(shù)。刮宮前做好備血、建立靜脈通路及開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，刮出物送病理檢查，以明確診斷。刮宮后應(yīng)繼續(xù)給予抗生素及子宮收縮劑。

3、疑有剖宮產(chǎn)后子宮切口裂開(kāi)，僅少量陰道流血可先住院給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀察病情變化;若陰道流血多量，可作剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小，炎癥反應(yīng)輕微，可作清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；若組織壞死范圍大，酌情座子宮全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。

4、若應(yīng)腫瘤引起的陰道流血，還應(yīng)作相應(yīng)處理。

1、協(xié)助找出晚期產(chǎn)后出血的原因并處理。

2、密切觀察產(chǎn)婦的生命征象、皮膚顏色、陰道出血量、宮縮狀態(tài)、輸出入量及意識(shí)狀態(tài)。

3、盡量保持產(chǎn)婦在舒適、暖和的狀態(tài)，更換干凈床單并保持平整；幫助產(chǎn)婦獲得充分的休息，失血過(guò)多者宜保持平躺姿勢(shì)，以利心臟及腦部有足夠的血液供應(yīng)。

4、維持靜脈輸液通暢，必要時(shí)鯽魚氧氣。

5、提供產(chǎn)婦及其家屬心理支持：

（1）護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，采取迅速有效的觀察，詳細(xì)解釋各種處理措施以減輕其焦慮。如果需要可以重復(fù)對(duì)產(chǎn)婦和家屬解釋說(shuō)明。

（2）給予鼓勵(lì)。讓產(chǎn)婦知道自己正處于漸漸恢復(fù)中，并鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的感受和對(duì)未來(lái)的關(guān)心。

（3）在可以的情況下，讓產(chǎn)婦接觸新生兒以促進(jìn)親子關(guān)系的建立。

6、產(chǎn)婦會(huì)因?yàn)槭а�而顯得虛弱、無(wú)法照顧自己及新生兒或做家務(wù)，而需要家人或其他人協(xié)助；且出血會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，需讓產(chǎn)婦和結(jié)束了解，除了注意個(gè)人衛(wèi)生外，充分的休息及均衡的飲食攝取也很重要。

1、產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，注意是否完整，若有殘缺應(yīng)及時(shí)取出。再不能判斷胎盤殘留時(shí)，應(yīng)進(jìn)行宮腔檢查。

2、剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段橫切口應(yīng)注意切口位置的選擇及縫合，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂。

3、按照無(wú)菌操作要求做好每項(xiàng)操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。